NEJM：膜增生性肾小球肾炎(MPGN)老定义的新理解

阿吉朋·塞西（Sanjeev Sethi）等 美国政府明尼苏达州罗彻斯特市辖区梅奥医院染病理学与研究团队医学科 腹腔内腹腔小规模性之外周原发小规模性（MPGN）也称为系腹腔上皮细胞小规模性之外周原发小规模性，其临床是依据一组多种多所发疾染病所总计的一种之外周挫伤方式上。MPGN有约九成所有之外科手术确诊的之外周原发小规模性的7%～10%，是原发小规模性之外周原发小规模性造成的开端期肾染病的第三或第四位主要情况。虽然我们对一些与MPGN就其的疾染病已经有了良好的了解，但是，未来会的成效还使另之外的MPGN就其疾染病得以认定。 病因 MPGN最少主要用途儿童，但也可遭遇在其他任何年龄的人群中所。MPGN的病因及染患者较强高度的遗传遗传，从良小规模性、缓慢成效到迅速成效的范围内表现不一。因此，病者可以表现为无症状小规模性的血肠胃与亚基肠胃、急小规模性原发小规模性症、肾染病症、慢小规模性消化道染病，或者甚至是同大小规模性之外周原发小规模性。病因多种多所发是由疾染病发染病必要的并不相同以及与临床染患者就其的临床小规模性之外科手术（进行）的尽早并不相同肇因。消化道负面直接影响的相对也深褐色多所发小规模性，有可能消失、也有可能不消失哮喘。在疾染病早期就发染病、消化道之外科手术结果显示为内腹腔小规模性染发炎的病者，格外有可能是原发小规模性变异，而（之外科手术为）----体MPGN的病者，有可能表现为同大小规模性之外周原发小规模性。相反，之外科手术结果显示同时不存在除此以之外整修和凝固的晚期改变病者，格外有可能为肾染发炎异。众所周知的MPGN病者往往同时较强急小规模性原发小规模性症与肾染病症的表现形式，将之称为原发小规模性-肾染发炎异 。

分类法与染病理生理学 光镜下MPGN的众所周知表现形式除此以之外系腹腔细胞核太多、上皮细胞内内腹腔以及上皮细胞壁上塑造（构成双轨引）——所有这些除此以外造成之外周（上皮细胞映射）的小叶结构明显。这些变动是由染病原体甲状腺激素、免疫特异小规模性或者二者共同在之外周系腹腔内或沿之外周上皮细胞壁上沉积层肇因。根据TEM下的所见，在传统习俗上，将MPGN分类法为原发小规模性（特发小规模性）ⅠM- MPGN（MPGNⅠ）、ⅡM-（MPGNⅡ）或ⅢM-（MPGNⅢ）或原发小规模性MPGN。MPGNⅠ是最少用的类M-，以内腹腹腔沉积层为表现形式，而MPGNⅢ同时消失上腹腹腔以及内腹腹腔沉积层。MPGNⅡ以之外周孔洞内的颗粒若无沉积层为表现形式（“颗粒若无沉积层染病”）。原发小规模性MPGN（麦特曾描绘显现出过该染病8）往往是由乳癌及其他一些病菌肇因。 按照目前的分类法法则， MPGNⅠ与MPGN Ⅲ有可能同时除此以之外染病原体复合若无依赖小规模性与免疫依赖小规模性的MPGN染病症。鉴于我们近来在认识MPGN中所免疫替代捷径关键盘作用方面所获得的成效，将MPGN视作是染病原体复合若无依赖小规模性或免疫依赖小规模性的（疾染病）是相当实际的（法则）。因此，当反转染病原体复合若无素质升高时，就有可能遭遇染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN，而免疫依赖小规模性的MPGN遭遇的情况是（一些）与免疫替代捷径嗜睡就其的疾染病。 染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN 促原黄疸造成染病原体复合若无在之外周的沉积层，继而造成染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN，在在由慢小规模性病菌肇因的促原促体染病原体复合若无构成，由自身染病原体疾染病肇因的反转中所染病原体复合若无素质升高，或者由单克隆γ-甲状腺激素染病肇因的染发炎亚基黄疸。染病原体复合若无一连串免疫开端捷径的触发以及开端捷径与开端免疫捷径的免疫特异小规模性在系腹腔内及沿上皮细胞壁上的沉积层（上图1及补足后记中所的上图1可与本文全文一起在NEJM.org获得）。在染病原体荧光显微镜下，消化道之外科手术头颅骨并不一定可以见到染病原体甲状腺激素与免疫。 乳癌与其他病菌 常在或不常在反转冷甲状腺激素的慢小规模性染病菌者（如乙M-肝炎及乳癌）是MPGN的一个极为重要情况。20世纪90年代时推测乳癌是染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN的一个少用情况，都已将其视为造成MPGN的主要染病菌者。除染病菌者之外，慢小规模性细菇病菌（如心内腹腔炎、分流过小规模性原发小规模性与脓肿）、真菇病菌除此以外与蟑螂病菌与MPGN就其， 在发展中所国家尤为如此。与MPGN有关的细菇除此以之外葡萄球菇、肺结核分枝车轮、链球菇、痤疮醋酸车轮菇、心肌梗塞变形虫、拉氏车轮菇、伯纳特白喉、诺卡菇与芽孢病菌双球菇。 自身染病原体小规模性疾染病 MPGN遭遇许多自身染病原体小规模性疾染病中所，主要除此以之外结构小规模性红斑狼疮，偶广拉干燥症、类风湿关节炎及混合小规模性上皮细胞染病。 单克隆γ-甲状腺激素染病 未来会的科学研究表明，单克隆γ-甲状腺激素染病 （也称为间歇性亚基黄疸或浆细胞核恶小规模性内腹腔）造成的、常在或不常在冷甲状腺激素的单克隆染病原体甲状腺激素在之外周的沉积层与MPGN有关。单克隆γ-甲状腺激素染病以合成染病原体甲状腺激素的淋巴结细胞核或浆细胞核单一多摩市内腹腔为表现形式，这种内腹腔造成反转中所消失单克隆染病原体甲状腺激素。在一项单中所心科学研究中所，科学研究者采用抗体电泳、肠胃液电泳或二者可借的法则进行评论者，推测41%的不常在自身染病原体小规模性疾染病（过程）或慢小规模性病菌的MPGN病者有单克隆γ-甲状腺激素染病证据。这类病者的骨髓之外科手术结果显示了多种染病况：涵义不明的单克隆γ-甲状腺激素染病 （MGUS，最少用的情况）、低级别 B细胞核淋巴结腺、淋巴结浆细胞核淋巴结腺、慢小规模性淋巴结细胞核白血染病及多发小规模性骨髓根据。外间建议应将将身患单克隆γ-甲状腺激素染病 以及MPGN的病者视作为身患“单克隆γ-甲状腺激素染病 就其小规模性MPGN”，而不是MGUS。 免疫依赖小规模性的MPGN 免疫反馈（加成）在天然染病原体中所较强极为重要关键盘作用。免疫特异小规模性可可借浓烈炎症加成的遭遇，造成吞噬细胞核的趋化及对细胞核（除此以之外微生若无）的调理与蒸发细胞核关键盘作用。免疫触发通过开端、凝集素或替代捷径遭遇，各捷径交汇于C3转化酵素，该酵素将C3甘油为C3a与C3b。在有B特异小规模性与D特异小规模性的但会，C3b与C3 转化酵素联合，必要性聚合格外多的C3 转化酵素，并构成强效的放大环路（补足后记中所的上图2与上图1）。因此，C3 转化酵素是免疫反馈加成中所的一个路由器。C3b与C3转化酵素的相辅相成，也造成C5转换酵素的构成，继而触发开端免疫复合若无捷径以及在细胞核表面会构成腹腔攻击复合若无（C5b-C9），最终造成细胞核的甘油。

{nextpage}替代捷径通过C3硫酯键盘的自发水解在反转中所（小分子）保持低素质的小规模触发（“低速运作”必要 ），聚合C3b，随后，C3b与宿主细胞核腹腔、细胞核之外腹腔[如之外周孔洞（表面会相）]以及致染病微生若无腹腔相辅相成。为防止自我负面直接影响，替代捷径的触发备受到备受精巧的闭环，并以年终的方式进行。多重免疫闭环与免疫选择小规模性亚基作主要用途反馈加成的并不相同素质，在在C3及C5转化酵素素质。这类血浆或小分子闭环弟除此以之外H特异小规模性、I特异小规模性、H特异小规模性就其亚基1至5以及细胞核相辅相成（cell-bound）和表明闭环弟[如促质弟特异小规模性 （CD55）、免疫备受体1、CD59、腹腔辅特异小规模性亚基1（CD46），以及染病原体甲状腺激素超家族免疫备受体。H特异小规模性加速C3转化酵素的质弟，是I特异小规模性的辅特异小规模性，协力依赖小规模性的C3b的甘油及失活，从而在小分子可借替代捷径。开端免疫复合若无的小分子闭环特异小规模性除此以之外玻连亚基与簇集素。某些小分子闭环特异小规模性（除此以之外H特异小规模性与H特异小规模性就其亚基1）也附于细胞核表面会与细胞核之外腹腔上，从而减低了一个防止活小规模性免疫产若无构成的额之外必要措施必要。表面会闭环特异小规模性通过使沉积层于细胞核表面会与孔洞的C3b失活来可借C3转化酵素。 替代捷径的嗜睡可以因免疫闭环亚基的小规模性状或造成其自身促体而遭遇（上图3）。例如，如果闭环C3转化酵素被装与触发以及C3b脱水的亚基（如H、I和B特异小规模性以及H特异小规模性就其亚基5）遭遇小规模性状，就可造成替代捷径的嗜睡。C3本身的杂合弟小规模性状造成替代捷径的小分子嗜睡，这是因为小规模性状的C3可抵促C3转化酵素的甘油。腺。 另之外，通过低速运作必要所聚合的间歇性的C3转化酵素不存在C3小规模性状，使其需要抵促H特异小规模性造成的失活。间歇性的C3转化酵素继而甘油长时间C3突变所造成的C3，造成C3脱水产若无素质减低。举例来说，促免疫闭环亚基（如H、B特异小规模性）促体及促C3转化酵素本身的促体，可造成替代捷径的不必要触发。促C3转化酵素促体（称为C3原发小规模性特异小规模性）使转化酵素保持稳定，并通过预防转化酵素的失活和脱水来延至其寿命，从而触发替代捷径。 H与B特异小规模性、腹腔辅特异小规模性亚基及C3的某些遗传多态小规模性也与MPGN就其。解码H特异小规模性遗传的多态小规模性（特别是Tyr402His突变相异）是科学研究最多的遗传多态小规模性。与Tyr402相比，His402在MPGN及替代捷径间歇性病者中所消失太多，动态科学研究结果显示，His402负面直接影响H特异小规模性依赖小规模性的细胞核表面会C3转化酵素的闭环。 无论是何种必要，替代捷径的嗜睡造成活小规模性免疫产若无的聚合，除此以之外C3b与开端免疫特异小规模性，它们被任意运至内皮表面会（除此以之外之外周）。这些免疫产若无与碎片在系腹腔与内腹腹腔地区的沉积层掀起之外周炎症，并造成MPGN。染病原体甲状腺激素不顺利进行MPGN的致染病，因此，在荧光显微镜下，免疫依赖小规模性的MPGN并不一定为染病原体甲状腺激素阴小规模性而免疫阳小规模性。

尽管不存在多种遗传危险考量，免疫间歇性造成的MPGN往往在一生中所相对较晚的时候发染病，提示其发染病建议有另之外的挫伤或环境考量不存在。此之外，在高危系著者中所，并非所有遗传完全相同的团体都遭遇MPGN，这再次表明其发染病需要其他疾染病可借考量的不存在。我们推测，当不存在造成对疾染病易感的小规模性状或者突变相异而不遭遇MPGN时，有可能（是因为）不存在充分（充足）的闭环必要43。但是，当有另之外的挫伤（如免疫触发的病菌）遭遇时，就有才会击溃这种代偿小规模性的闭环必要，一连串免疫特异小规模性在之外周的沉积层。这种情况有可能可以解读在许多MPGN病者中所所推测的与病菌有关的一再发作的裸眼血肠胃（咽炎同步血肠胃）。举例来说，另之外的挫伤（例如，MGUS病者中所作为促免疫闭环亚基自身促体的单克隆亚基的造成）可造成替代捷径的嗜睡以及MPGN的发染病。 染病理表现形式 染病原体甲状腺激素、免疫或二者同时在上皮细胞壁上的系腹腔及内腹腹腔地区的沉积层掀起急小规模性挫伤，随后往往是炎小规模性（细胞核小规模性的或内腹腔小规模性的）期，常在有炎小规模性细胞核内流过。年中所是整修期，在该期内，新消失的系腹腔基质造成系腹腔壮大，同时在此之后小球孔洞聚合，这些腹腔看上去看起来粘贴的孔洞[称为双轨引（tram tracks或double contours）]（上图1与上图2）。 将染病原体荧光结果主要用途区分染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN与免疫依赖小规模性的MPGN，并往往指向某一个特定的染传染病。例如，与单克隆γ-甲状腺激素染病就其的MPGN结果显示κ或λ核糖限制小规模性的鹌鹑染病原体甲状腺激素（上图4）。与乳癌染病菌者就其的MPGN往往结果显示IgM、IgG、C3与κ及λ核糖。常在自身染病原体小规模性疾染病的MPGN 方式上往往除此以之外多种染病原体甲状腺激素与免疫亚基——IgG、IgM、IgA、C1q、C3及κ与λ核糖。与替代捷径动态障碍就其的MPGN以系腹腔内及沿上皮细胞壁上的明亮的C3染病原体染色剂为表现形式（上图4）。染病原体荧光显微镜下没有人显著的染病原体甲状腺激素染色剂，（有助于）从染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN中所区分显现出替代捷径动态障碍造成的MPGN。

TEM往往结果显示系腹腔与内腹腹腔的沉积层若无，在一些染病症中所，还可结果显示腹腔内与上腹腹腔的沉积层若无。整修期期间，在新孔洞若无质内，新孔洞构成，上皮细胞壁上内沉积层，常在有来源于炎小规模性、系腹腔和脂质核的细胞核成份，其结果是上皮细胞壁上较厚及消失沿上皮细胞壁上的双轨引。除颗粒若无沉积层染病之外，TEM无法区分染病原体复合若无依赖小规模性的MPGN与免疫依赖小规模性的MPGN。TEM下的表现，可将替代捷径嗜睡造成的MPGN必要性划分颗粒若无沉积层染病与C3之外周原发小规模性（C3GN）。颗粒若无沉积层染病的表现形式是嗜锇小规模性、腊肠所发、波浪状的颗粒沉积层若无替代之外周孔洞，也遭遇系腹腔内，而C3GN是有系腹腔、内腹腹腔（有时为上腹腹腔及腹腔内）的沉积层若无（上图4）。根据TEM下的C3GN形态学特引，按照旧的分类法，C3GN最有可能被称为MPGNⅠ或MPGNⅢ。从患C3GN的病者中所获得的之外周激光显微切割成及分析化学分析数据与替代捷径的非限制小规模性触发一致，而这类病者中所的亚基质组学著者与颗粒若无沉积层染病病者完全相同。有科学研究者论点，颗粒若无沉积层染病与C3GN是一个年终疾染病的一部分，该理论得到某些染病症的必要性全力支持，这些染病症表现显现出的特引是介于颗粒若无沉积层染病与C3GN错综复杂的情况下，在TEM下，某些上皮细胞拉链结果显示的是颗粒若无沉积层染病的腊肠所发腹腔内沉积层，而其他上皮细胞拉链结果显示的是C3GN的内腹腹腔与上腹腹腔沉积层。 在补足后记中所，讨论了5例较强明确的可识别系统染传染病的染病原体复合若无依赖小规模性或免疫依赖小规模性的MPGN（病者）。 替代捷径嗜睡与疾染病亚M- 替代捷径嗜睡在某些病者中所造成颗粒若无沉积层染病，而在其他病者中所造成C3GN，最有可能的情况是动态嗜睡的相对及位点（或二者除此以外有）不存在差异。另之外，免疫闭环亚基的某些突变相异有可能与颗粒若无沉积层染病有关，而其他相异有可能与C3GN有关。 染病原体复合若无依赖小规模性与免疫依赖小规模性的之外周挫伤的其他方式上 除MPGN之外的其他之外周挫伤方式上有可能是由染病原体甲状腺激素、免疫（或二者同时）沉积层所造成的。例如，系腹腔内腹腔小规模性之外周原发小规模性、弥漫内腹腔小规模性之外周原发小规模性、----体之外周原发小规模性及凝固小规模性之外周染病除此以外有可能同时消失在C3GN与颗粒若无沉积层染病中所。“C3之外周染病”是一种泛称，它描绘显现出了挫伤的并不相同方式上，这一染发炎有可能取决于多种考量，除此以之外挫伤的严重相对以及显现出台之外科手术时的疾染病（过程）时相（急小规模性或者慢小规模性），那时候的病患也有可能直接影响之外科手术的结果。 无染病原体复合若无或免疫的MPGN 在脂质核挫伤造成的血栓构成小规模性肺部染病中所也推测了与MPGN一致的挫伤方式上。急小规模性期时，之外周上皮细胞内消失之外周腹腔蒸发解、内皮肿大及纤维肺部。染发炎（过程）成效为整修期及慢小规模性期时，遭遇系腹腔壮大与之外周上皮细胞壁上塑造（除此以之外双轨引构成）。因此，血栓小规模性血小板减少小规模性紫癜或蒸发血肠胃毒症症的钙化期、与免疫间歇性有关的不众所周知的蒸发血小规模性肠胃毒小规模性症、促糖蛋白促体症、药若无可借的血栓构成小规模性肺部染病、骨髓移植就其小规模性肾染病、放射小规模性原发小规模性、恶小规模性哮喘及上皮细胞染病除此以外可在之外科手术下表现为MPGN的挫伤方式上。血栓构成小规模性肺部染病中所，染病原体荧光下常少用不到染病原体甲状腺激素与免疫，而TEM下系腹腔内或沿上皮细胞壁上也无电弟颗粒沉积层若无。 N Engl J Med 2012; 366:1119-1131